Resumen
Se realiza una revisión bibliográfica en relación a las gestorragias haciendo hincapié en el embarazo ectópico teniendo en cuenta su frecuencia en nuestra área y las dificultades que existen aun en su diagnostico oportuno y tratamiento lo cual puede afectar seriamente la salud materna pues constituye un cuadro grave que de no ser atendido oportunamente podría causar la muerte. Se relaciona la frecuencia, clasificación, fisiopatología, evolución, cuadro clínico, diagnostico y tratamiento.

Introducción
La hemorragia durante la gestación está relacionada con morbilidad y mortalidad perinatal. La exacta incidencia de estas afecciones, a veces no es clara, por falta de estudios de series y diferencia en los reportes en diferentes hospitales y países. (1)

Las gestorragias constituyen una de las tres causas de muerte materna junto con la hipertensión gravídica y la sepsis materna; se caracteriza por sangramientos que ocurren como consecuencia de un trastorno en la gestación; dicha hemorragia es una amenaza tanto para la vida de la embarazada como de su producto. (2,3)

Por sus características, peculiaridades y cuadro clínico los sangramientos se agrupan en: (1)

Sangramiento de la primera mitad de la gestación:

Aborto, embarazo ectópico y enfermedad trofoblástica,

Sangramiento de la segunda mitad de la gestación:

Placenta previa
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta
Otros menos frecuentes como: vasa previa, rotura del seno marginal de la placenta.

Sangramiento del Post parto inmediato, relacionado con el alumbramiento o del post-alumbramiento y puerperio:

Atonía uterina
Retención total o parcial de la placenta
Laceraciones del canal genital o del útero por instrumentaciones y otras maniobras obstétricas.

En nuestro trabajo profundizaremos específicamente en el Embarazo Ectópico dada la importancia de hacer un diagnóstico precoz y oportuno en nuestra atención primaria de dicha afección.

El embarazo ectópico es una entidad sumamente peligrosa, en la que si no se establecen su diagnóstico y tratamiento a tiempo acabará con la vida de muchas mujeres que lo padecen. (4)

La incidencia de embarazo ectópico está aumentando en muchas partes del mundo; en nuestro país constituyó el 11,9% del total de las muertes maternas directas entre 1985 y 1995 y en los últimos 6 años es del 12%.(4)

En el momento actual se acepta que en todo el mundo ha ocurrido un aumento en la incidencia de embarazos ectópicos, atribuible probablemente a la mayor frecuencia de inflamaciones pélvicas provocadas por enfermedades de transmisión sexual, abortos, dispositivos intrauterinos, etcétera. En algunos lugares más del 1 % de todos los embarazos tienen una localización ectópica. Su aumento ha sido notable en las últimas décadas; en Finlandia se reportó en 1973 una incidencia de 10,9 embarazos ectópicos por cada 1 000 embarazos diagnosticados (1 x 92 embarazos), y en 1982 aumentó al 20,9 x 1 000, o sea, 1 x 47 embarazos (Tuomivaara). Ville reporta en Europa 1 ectópico por cada 63 embarazos. (5)

Concepto:
El embarazo ectópico es el que no se implanta en la cavidad uterina, constituye un trastorno que puede causar la muerte de la mujer que lo padece y el producto de la concepción casi siempre se pierde. De estos embarazos aproximadamente el 98 % son tubáricos, 60 % ampulares, 30 % istmicos, 5 % fímbricos, y 3 % intersticiales, el 2 % restante corresponde a otras localizaciones: ováricas, cervicales, intraligamentarias y abdominales. (4)

El embarazo ectópico (EE) es una de las causas de dolor agudo abdominal de gran dramatismo en la clínica. Tiene su origen en la implantación del óvulo fecundado fuera de su lugar normal. No pocas veces se emplea erróneamente el término embarazo ectópico (de ectos, fuera y topos, lugar) como sinónimo de embarazo extrauterino, en realidad el EE es más abarcador pues hay gestaciones dentro del útero que son ectópica (intersticial y cervical). Se trata de una de las gestorragias de la primera mitad del embarazo cuya expresión clínica habitual es la tríada clásica de dolor abdominal, sangramiento y amenorrea. Sus causas aún no están plenamente esclarecidas, se invocan como las más probables la destrucción de la estructura anatómica de la trompa de Falopio, las aberraciones de la motilidad tubárica, desequilibrios hormonales y la transmigración del oocito. (6)

En las últimas décadas ha aumentado la frecuencia de embarazos ectópicos. Una vez establecida esta sospecha diagnóstica, hay que ingresar a la paciente para investigar hasta confirmarla o negarla con seguridad y rapidez. (4)

Para disminuir su morbilidad y mortalidad es preciso un diagnóstico oportuno y precoz antes de aparecer las complicaciones, esto dependerá de una adecuada educación de la población sobre sus principales aspectos clínicos, evolución y riesgos, unido a un sistema de salud eficiente que se inicia desde el nivel primario hasta el hospitalario. (7)

Grupos de Riesgo. (4,8)
1. Antecedentes de inflamaciones pélvicas, sobre todo a Chlamydia Trachomatis y Neisseria
Gonorrheae.
2. Operaciones sobre las trompas para buscar fertilidad.
3. Embarazo ectópico anterior.
4. Esterilización tubárica.
5. Pacientes con dispositivos intrauterinos.
6. Tomadoras de anticonceptivos por vía oral.
7. Embarazo por técnicas de reproducción asistida.
8. Fumadoras.

Es importante resaltar que las pacientes con antecedentes de abortos provocados previos presentan una frecuencia mucho mayor de embarazo tubario cuando se compara con aquellas mujeres sin este antecedente. (9)

Se puede sospechar la presencia de un embarazo ectópico en toda mujer que presente como factores predisponentes: (4)

1. En mujer sana, saludable, sin antecedentes algunos de enfermedad.
2. Enfermedad inflamatoria pélvica
3. Anormalidades anatómicas de las trompas.
4. Cirugía previa en las trompas.
5. Masas tumorales extrínsecas que compriman las trompas.
6. Anomalías del cigote.
7. Endocrinopatias - deficiencias del cuerpo lúteo, en ovulación tardía.
8. Dispositivo intauterino (DIU)
9. Embarazo ectópico anterior.
10. Anticonceptivos con gestágenos en dosis bajas
11. Técnicas de fecundación asistida.
12. Fumadoras

Clasificación
Desde su lugar de origen, el óvulo puede ser fecundado y anidar en cualquier parte del trayecto que normalmente sigue: ovario, trayecto ovárico-abdominal, trompa y útero. Así se originan las distintas variedades topográficas de embarazo ectópico. (1)
1. Abdominal primitivo: el huevo se implanta en la serosa abdominal en cuanto se fecunda.
2. Ectópico ovárico superficial o profundo.
3. Fímbrico, ampular, ístmico o intersticial: si el huevo se fija en las partes correspondientes de la trompa.
4. Cervical: cuando la anidación se hace en esta región del útero.

A veces ocurren reimplantaciones de algunas formas de implantación primitiva, como en el embarazo:
1. Abdominal secundario: cuando después de anidado en el ovario o la trompa se desprende y prosigue su desarrollo sobre el peritoneo.
2. Intraligamentario .

La implantación puede hacerse sobre anormalidades anatómicas: un quiste tuboovárico, una deformación uterina, un divertículo de la trompa, un muñón de trompa, un divertículo uterino o un cuerno rudimentario. (1)

Existen variedades que dependen del número de embarazos: (1)
1. Gestaciones ectópicas gemelares (dobles o triples).
2. Gestaciones ectópicas bilaterales.
3. Coexistencia o combinación de una gestación ectópica con una intrauterina normal.
Se han descrito también recidivas de embarazos ectópicos en un muñón de trompa operada. (1)

Frecuencia
La frecuencia del embarazo ectópico se ha duplicado o triplicado en la mayor parte de los países industrializados durante los últimos 20 años, y ha llegado a representar 2,2 % de los nacimientos y 1,7 % de las gestaciones conocidas. (1,8)

Existe aproximadamente un embarazo ectópico cada 100 a 150 partos, lo que representa 3 % de todas las ginecopatías. Su frecuencia ha aumentado en los últimos años y ello se atribuye al mayor número de malformaciones extrauterinas, de abortos provocados, de tratamientos de la esterilidad y de curaciones de salpingitis no totalmente satisfactorias. El uso de los antibióticos evita muchas veces la oclusión tubaria, pero no restablece la permeabilidad normal, lo que facilita la nidación ectópica. El embarazo ectópico es más frecuente en mujeres que fueron anteriormente estériles. (1,9)

La localización tubaria es la más frecuente, alrededor 96 %, por lo cual nos referimos casi exclusivamente a ella en este capítulo. La trompa derecha parece estar afectada con una frecuencia casi doble con respecto a la izquierda. El embarazo abdominal y el ovárico son raros (1 %) y las otras variedades son excepcionales. (1,8)

El embarazo ectópico puede presentar recidivas con una mayor frecuencia en pacientes que se embarazan después de una primera gravidez ectópica. (1)

Fisiopatología
En principio todos los embarazos comienzan siendo ectópicos, ya que la fecundación se verifica en el tercio externo de la trompa. Para que lo continúen siendo parecen ser fundamentales 2 mecanismos patogénicos: (1,9)
1. El retraso, la desviación o la imposibilidad de la migración del huevo.
2. La anticipación de la capacidad de implantación del huevo.

En el segundo caso, la implantación del huevo ocurre a los 3; 4 ó 5 días posteriores a la fecundación y la considerable energía del trofoblasto origina la anidación en el lugar en que se encuentra, aún sin una preparación local especial. (8)

Dichos mecanismos pueden haber actuado cuando se analizan las causas capaces de producir un embarazo ectópico, que son múltiples y de origen diverso, pero que pueden agruparse en tubarias y ovulares, entre otras. En relación con el factor tubario encontramos: (1)
1. Malformaciones como divertículos, bifurcaciones y conductos tubarios sin salida.
2. Infantilismo caracterizado por la existencia de trompas hipoplásicas, flemosas, con desarrollo imperfecto de los cilios.
3. Disfunción endocrina que ocasiona alteraciones de la movilidad tubaria y tal vez de la nutrición tubotrofa.
4. Procesos inflamatorios agudos y crónicos e infecciones del posaborto y posparto (fig. 14.8 a) que dejan alteraciones anatómicas del endosálpinx, trompas con estenosis y obturaciones, formación de bolsas y fondos de saco, alteraciones de la fisiología ciliar y de la peristalsis tubaria.
5. Endometriosis tubaria, así como del ovario y del peritoneo, que facilitan una anidación anormal.
6. Operaciones plásticas sobre el oviducto.
7. Esterilización fallida, más aún con el uso de métodos como la laparoscopia y la histeroscopia.
8. Tumores como fibromioma o quistes de ovario que comprimen la trompa desde el exterior.
9. Operaciones abdominales y adherencias peritubarias.
10. Salpingografía cuando se empleaban sustancias irritantes.

Las causas tubarias están relacionadas principalmente con los obstáculos que el huevo encuentra en su recorrido hasta la cavidad uterina. En relación con el factor ovular se citan: (1)
1. El crecimiento demasiado rápido de la mórula con enclavamiento en la trompa.
2. La rotura prematura de la pelúcida e implantación precoz.
3. Los fenómenos de transmigración interna uterina y externa abdominal. En el primer caso el huevo atraviesa el útero y se implanta en la trompa opuesta; en el segundo, el óvulo es recogido por la trompa opuesta a través de la cavidad abdominal; en ambos casos habría un alargamiento del camino que debe recorrer.
4. La fecundación precoz del óvulo, antes de su llegada a la trompa.
5. Las anomalías cromosómicas, de incidencia muy elevada en las gestaciones ectópicas.

Se sospecha la causa ovular, justamente, cuando ha habido gestaciones normales con anterioridad y después se producen éstas nuevamente. Las causas ovulares son en gran parte hipotéticas. (8)

Otros factores asociados con el embarazo ectópico son los abortos provocados y los dispositivos intrauterinos contraceptivos. (8)

Las pacientes con antecedentes de abortos provocados, cuando se comparan con un grupo-control de mujeres sin este antecedente, presentan una frecuencia mayor de embarazo tubario, en proporción de 58 contra 24 de cada 100 casos. (1)

Evolución
Durante las primeras semanas, el embarazo puede transcurrir sin alteraciones, pero muy pronto, ante las condiciones del terreno más la barrera decidual escasa y el poder erosivo del trofoblasto, el huevo está condenado a perecer.(1)

La evolución del embarazo tubario se realiza generalmente hacia la evolución temprana que se verifica por 3 tipos de accidente: la formación de hematosalpinx, el aborto tubario y la rotura tubaria, y menos frecuentemente, evolucionar en la trompa por más tiempo o reimplantarse en la cavidad abdominal después del aborto tubario(8).

En el hematosalpinx se produce el desprendimiento del huevo de la luz de la trompa y del cierre de los extremos de ésta. El huevo puede reabsorberse o llegar a supurar si se produce la infección. (9)

El aborto tubario puede realizarse por la cavidad uterina o la abdominal. En este último caso puede verificarse una implantación secundaria que sería un embarazo abdominal secundario. (9)

La rotura de la trompa se produce por fisuración o agrietamiento y más raramente por rotura brusca, cuando la implantación es basiótropa. Ocurre entonces la perforación en la porción de la trompa no cubierta por el peritoneo (perforación hacia el ligamento ancho). De manera esquemática se ha dicho que el aborto tubario produce un hematocele pelviano, mientras que la rotura tubaria da lugar a hemorragia difusa peritoneal (cataclísmica).(1)

El embarazo ectópico puede evolucionar también hacia la conservación y llegar, incluso, al término, eventualidad excepcional para los embarazos tubarios.(1)

Si el huevo muere puede enquistarse y producirse la momificación, esqueletización, saponificación o incrustarse de sales calcáreas y originar un litopedium (niño de piedra), litoquelifos (membranas de piedra) o litoquelifopedium (niño y membranas de piedra). Muy rara vez podrá llegar al término con feto vivo, como en el caso de un embarazo abdominal, pero aun así el interés por la viabilidad es escaso, ya que tiene muy pocas probabilidades de estar sano. (9)

Cuadro clínico
Los síntomas del embarazo tubario son muy variables, según el momento de su evolución y la localización.

En la etapa inicial, y cualquiera que sea la localización del embarazo ectópico, puede transcurrir igual a un embarazo normal; presenta los síntomas subjetivos de una gestación temprana, la amenorrea, y, además, las pruebas biológicas son positivas. A veces existen antecedentes de una menarquía tardía o de esterilidad primaria o secundaria. (1)

El cuadro hemático es normal. Puede haber leves molestias o pesadez abdominal, pero no dolores acentuados, pues el dolor es un signo tardío. (1)

Al hacer el tacto vaginal se encuentra el cuello uterino poco elevado, laterodesviado y no francamente reblandecido. Existe cierta sensibilidad dolorosa. El aumento del tamaño uterino quizás sea menor que el correspondiente a una gestación intrauterina de igual tiempo. En ocasiones se palpa una tumoración limitada, ovoidea, por lo común pequeña. El diagnóstico se basaría en una tumoración yuxtauterina unilateral. Este período ha sido llamado por algunos autores de evolución tranquila. Sucesivamente van apareciendo los síntomas que indican intranquilidad y el inicio de complicaciones: las pérdidas de sangre y el dolor. (9)

Habitualmente la amenorrea data de pocas semanas, puede simular un retraso menstrual seguido de pequeñas pérdidas; algunas veces hay manchas de sangre antes del período correspondiente. Resultan característicos un pequeño retraso, irregularidades menstruales y metrorragias precoces. (1)

Las pérdidas de sangre suelen ser escasas, un goteo interminable de sangre oscura, parda o negra maloliente, que no cede con el tratamiento ni con el legrado. El sangramiento se acompaña en ocasiones de restos orgánicos (la sangre hace recordar la borra de café); en algunos casos se expulsa un "molde" íntegro de caduca. (1,9)

El dolor es el síntoma más constante, ya que está presente en más de 90 % de los casos. Debe recordarse que una gestación normal no duele. Al principio de un embarazo ectópico el dolor es poco intenso, como una sensación de peso o una punzada generalmente unilateral; después es característica su tenacidad y rebeldía a los analgésicos corrientes. A veces se irradia a la región lumbar, el epigastrio o región hepática y subclavicular. (1,9)

Otros síntomas que también suelen presentarse son pequeñas lipotimias, vértigos y zumbido de oídos o náuseas; son menos frecuentes, pero importantes cuando existen. (1)

La palpación es por lo común negativa, puede despertar dolor en la parte baja de la fosa iliaca correspondiente. Los signos físicos presentes al tacto vaginal son: el útero, ya lo hemos dicho, está aumentado de volumen y redondeado, pero menos que lo que debería de ser para un embarazo intrauterino de igual tiempo. El volumen y reblandecimiento afectan esencialmente al cuerpo del órgano y el cuello se modifica poco. (1)

En el fondo del saco lateral se percibe una masa laterouterina imprecisa que se encuentra durante la exploración. Otras veces los signos son más evidentes. La masa es más pequeña, de unos pocos centímetros de diámetro, y puede tener forma ovoidea y ser dolorosa, aunque separada del útero; el clásico surco de separación no es tan constante como se cree. El saco de Douglas, que estaba libre o indoloro antes de cualquier accidente hemorrágico, se hace muy pronto sensible y aun doloroso. (9)

Si los signos precedentes son los de un embarazo tubario no complicado, pueden indicar a veces la existencia de pequeñas hemorragias intraperitonales, antes de la aparición de las complicaciones. (9)

Hay algo que es fundamental en los embarazos ectópicos, y es que se diagnostique antes de que aparezcan complicaciones, pues éstas pueden ser fatales. El antecedente de una infección por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrheae de un embarazo ectópico anterior, de operaciones sobre las trompas, buscando fertilidad o anticoncepción definitiva, la práctica de anticoncepción hormonal o con dispositivos intrauterinos o el empleo de técnicas de reproducción asistida favorecen la implantación ectópica de los embarazos. (5)

La laparoscopia puede visualizar la trompa grávida y la localización en ella del embarazo; la presencia de sangre en el saco de Douglas o en la cavidad, es a veces el primer signo. (9)

Durante la crisis o accidente, en la interrupción simple, el feto muere en la trompa y se produce un hematosalpinx. Suele haber un aumento brusco del dolor, pero sus síntomas a veces son puramente físicos por agrandamiento del tumor anexial que se hace sensible y móvil. El vientre está blando y la mujer conserva un buen estado general. Cesan los fenómenos gravídicos y la pérdida es discreta. (9)

En la interrupción por aborto o por pequeñas roturas de la trompa (accidente mediano), la paciente tiene un dolor agudo en el vientre o dolores repetidos localizados en la fosa iliaca que se propagan al fondo del saco de Douglas y pueden irradiarse al hombro derecho (signo de Laffont). Suele tener mal estado general, vómitos, colapsos, expresión del síndrome de hemorragia interna, que se manifiesta también por la palidez, las taquicardias y las lipotimias. (9)

La sangre que cae al peritoneo se acumula en el fondo del saco de Douglas, lo que constituye el hematocele reconocible entre las 24 y las 48 horas. Este hematocele es una masa fluctuante, remitente, que va apareciendo en el fondo del saco vaginal posterior en forma progresiva y sensible. El dolor es habitualmente pelviano; la paciente puede sentir tenesmo vesical, rectal o ambos (signos de Oddi y de Moylan y Mosadeg). (9)

El hematocele puede organizarse y reabsorberse lentamente, pero puede infectarse, supurar y abrirse en la cavidad peritoneal libre o en algún órgano como el recto, por ejemplo. (9)

El cuadro de la interrupción por accidente grave se debe generalmente a la ruptura tubaria. Se observa un cuadro parecido al anterior, pero mucho más grave. Puede estar precedido a veces por pequeñas manifestaciones dolorosas y metrorragias. El cuadro agudo se inicia con un dolor agudo intenso, sincopal, que corresponde al momento de la ruptura. La hemorragia interna es más grave y se añaden signos de shock: palidez marcada, sudación profusa, frialdad de las extremidades, respiración superficial, pulso incontable, con hipotensión o sin tensión y facciones afiladas. La mujer pierde el conocimiento. Con el examen comprobamos que el vientre sigue los movimientos respiratorios, respira y no hay contractura. El hipogastrio es muy doloroso a la palpación. A veces aparece el ombligo de color azuloso (signo de Cullen). (1)

Al tacto, el fondo del saco de Douglas es muy doloroso. Este signo, unido a la ausencia de defensa abdominal, constituye el signo de Proust, característico del derrame de sangre abdominal. (9)

Puede ocurrir que la paciente muera sin dar tiempo a la intervención quirúrgica como consecuencia de una hemorragia cataclísmica de Barnes e inundación peritoneal; en otros casos es posible realizar la operación. Alguna vez la ruptura ocurre entre las hojas del ligamento ancho con formación de un hematocele o hematoma intraligamentario. En cuanto a las variaciones de los síntomas en las diferentes localizaciones, podemos resumir planteando que los accidentes más precoces y graves suceden en el embarazo ístmico o intersticial. El accidente más frecuente es la rotura de la trompa con gran hemorragia intraperitoneal. (9)

En el embarazo ampular, que es la variedad más común, los síntomas pueden variar desde muy escasos o inadvertidos, hasta el aborto tubario con hemorragia peritoneal. (9)

El embarazo fímbrico, al igual que el ovárico y el peritoneal, puede continuar desarrollándose durante varios meses y excepcionalmente llegar al término. (9)

Diagnóstico
El diagnóstico del embarazo ectópico es difícil. El primer requisito es pensar en él. Mondor ha insistido en que debe hacerse el diagnóstico antes de que se produzcan las complicaciones, lo mismo que la apendicitis antes de la perforación y la úlcera gástrica antes de la peritonitis. Se piensa demasiado en el drama agudo y poco en el ectópico tolerado. (8)

Está bien establecida la secuencia diagnóstica: primero, se debe determinar que existe un embarazo; segundo, demostrar que éste no está en el interior del útero y, tercero, conocer -si efectivamente se trata de un embarazo ectópico- su localización, tamaño, estado, posibilidades de tratamiento y futuro reproductivo de la paciente. (5)

Cuando se sospecha el diagnóstico por los síntomas y la exploración señalados, debe comprobarse con la laparoscopia. Ésta permite establecer el diagnóstico categórico del embarazo tubario o excluir esa posibilidad y evitar así una operación. (8)

Si se trata del embarazo ectópico complicado se puede realizar además la punción del saco de Douglas o la punción abdominal para diagnosticar la presencia de sangre en la cavidad abdominal. La existencia de sangre en la cavidad abdominal debe sospecharse, aparte de otros síntomas, cuando se percibe una resistencia en la bóveda vaginal posterior, probable manifestación de un hematocele. (8)

Es muy importante que se realice correctamente la punción del fondo de saco de Douglas para evitar tanto los falso positivo como los falso negativo, pues en ambos casos adoptaríamos una conducta incorrecta, y debe emplearse una aguja bien gruesa (12, 14 ó 16) y larga, para introducirla al menos entre 3 y 5 cm y poder aspirar con fuerza a través de una jeringuilla de 20 mL. El empleo de agujas finas es la causa más frecuente de falso negativo. Si se obtiene sangre podemos filtrarla en una gasa para demostrar que existen pequeños fragmentos de coágulos, que apoyan el diagnóstico de embarazo ectópico roto y niegan que corresponda a sangre menstrual que llegó al peritoneo por vía retrógrada o que se trata de sangre extraída de un vaso sanguíneo. La punción no debe dejar lugar a duda; si sospechamos una punción vaginal con resultado falso negativo debemos hacer punciones abdominales en las fosas ilíacas para dejar bien establecido que no existe hemoperitoneo, pues éste, aunque sea pequeño, impone la realización de una laparoscopia, aunque sospechemos que se trate de un folículo hemorrágico (éstos pueden ser resueltos prácticamente siempre por laparoscopia). (5)

En la laparoscopia el diagnóstico es sencillo y se basa en la observación de la trompa que aparece dilatada, de color azulado o rojo oscuro, amorcillada y más o menos visible de acuerdo con la localización y el tiempo de evolución. Cuando surge una complicación como el aborto tubario o la rotura de la trompa, observamos sangre libre en el abdomen en cantidad más o menos abundante; cuando es grande el hemoperitoneo la sangre puede ocultar los anejos y dificultar el diagnóstico exacto, que es imprescindible para determinar la conducta que se debe seguir. Nunca olvide que hemoperitoneo no es sinónimo de embarazo ectópico: su rápida aspiración -si la paciente está estable- y la reposición de sangre inmediata permitirán efectuar en muchos casos la cirugía, con seguridad, por laparoscopia. (5)

Diagnóstico diferencial. Debe hacerse en los casos no complicados con el quiste ovárico, la anexitis aguda, y la distrofia ovárica: quiste folicular o quiste luteínico. (9)
Otra literatura revisada señala: (4)
1. Quiste de ovario.
2. Amenaza de aborto o aborto en cualquiera de sus variedades.
3. Apendicitis aguda.
4. Complicación del DIU.
5. Folículo persistente o hemorrágico.
6. Quistes del cuerpo amarillo.
7. Inflamación pélvica crónica agudizada o aguda (suele enmascarar el
ectópico complicado)
8. Endometriosis.
9. Embarazo intrauterino asociado a otra afección.
10. Apendicitis aguda.
11. Miomas complicados.
12. Mola hidatidiforme.

Recordar: La no existencia de amenorrea no excluye la posibilidad de embarazo ectópico; el dolor es el rasgo predominante; la perdida sanguínea vaginal es uno de los síntomas mas frecuentes; el tacto vaginal es fundamental, pero su aparente normalidad no excluye la posibilidad de embarazo ectópico. (5)

Tratamiento
Todo embarazo ectópico tubario, complicado o no, debe ser operado inmediatamente. Es necesario restablecer la volemia normal antes de la intervención o simultáneamente, mediante la transfusión de sangre total. Más vale operar 10 casos y descubrir que el diagnóstico fue equivocado que cometer una omisión (Dannventer). (9)

La operación de elección es la salpingectomía total del lado correspondiente, respetando el ovario. Deben examinarse la trompa y el ovario del lado opuesto. En los casos de riesgo en que no hay interés por tener nuevos hijos debe aplicarse la salpingectomía total bilateral. Algunos autores han recomendado la salpingectomía, vaciar el contenido y hacer hemostasis; pero se debe respetar la función reproductiva en el caso de que la paciente hubiera sufrido la extirpación de la otra trompa.

Debe recordarse que es probable el embarazo ectópico recurrente en la misma trompa y el riesgo que ello entraña. (9)
En el momento de seleccionar la técnica quirúrgica debemos tener en cuenta las características del servicio en cuestión, para decidir si se puede realizar por laparoscopia o es necesaria una laparotomía, y evaluar: el estado de la trompa (rota o no); la localización del embarazo (intersticial, ístmico o ampular); el tamaño del tumor (los límites han variado en los años y servicios, entre 3 y 8 cm); la accesibilidad operatoria (presencia y caracteres de las adherencias); las dificultades técnicas para lograr la hemostasia; los deseos de mantener la fertilidad por parte de la mujer y el estado del otro anejo. (5)

Cuando no interesa la fertilidad posterior todo resulta más fácil, y entonces el factor fundamental que se debe tener en cuenta es el tamaño del embarazo y, por lo tanto, el grado de lesión tubaria, en este caso ya sabemos que debemos resecar la trompa. Pero si interesa la fertilidad posterior es cuando surgen discrepancias entre las posibles conductas. Unos defienden realizar siempre cirugía conservadora, independientemente del estado del otro anejo; otros realizan resección de la trompa dañada si la otra y su ovario son normales. Consideramos que ambos tienen elementos de valor en sus decisiones. Si se es conservador hay más riesgos de que exista sangramiento posoperatorio, de que quede tejido ovular residual -con todos sus peligros, incluso la malignización- y de que un nuevo embarazo se implante en el mismo sitio. Los que defienden la cirugía conservadora en todos los casos plantean como detalle básico que no pueden saber con exactitud el estado real de la trompa, y que aunque ésta parezca normal por la visualización externa, puede estar obstruida. Nosotros preferimos extraer la trompa afectada si la otra es normal, y sólo somos conservadores cuando la contralateral no existe o está dañada. (5)

El tratamiento del embarazo ectópico con citostáticos sólo debe ser realizado en lugares especializados y por personas muy dedicadas a su estudio y tratamiento, y que, además, posean todas las condiciones para su seguimiento evolutivo. (9)

Se recomienda administrar antimicrobianos que puedan actuar sobre la Chlamydia trachomatis y las Neisserias, como las tetraciclinas, eritromicinas y las quinolonas. (9)
Embarazo ectópico complicado. Puede dividirse en 2 grupos: (5,9)
1. Con estabilidad hemodinámica.
2. Con signos de descompensación hemodinámica o shock.

En ambos, los síntomas del embarazo ectópico no complicado estarán presentes. Es muy poco probable que sea posible realizar cirugía conservadora, porque, por lo general, son fetos grandes y se ha roto la pared tubaria o uno de estos casos.

Embarazo ectópico intersticial. Es la localización más peligrosa, por la profusa hemorragia que provoca; en estos casos se recomienda realizar la extirpación de una cuña del cuerpo uterino que incluya la trompa, o la histerectomía. (5)

Embarazo ectópico intraligamentario. La técnica quirúrgica debe ser cuidadosa, debido a la posibilidad de que dañemos los vasos iliacos o el uréter. (5)

Embarazo ectópico abdominal. Será tratado de inmediato por cirugía laparotómica por el cirujano y el anestesiólogo de más experiencia.(5)

Debemos garantizar antes de realizar la cirugía que contemos con 2 ó 3 L de hemoderivados; tratar de precisar por ultrasonografía el sitio de inserción de la placenta y extraerla siempre que sea posible. En ocasiones, se deja in situ si está implantada sobre vasos gruesos. (5)

Pronóstico
El embarazo ectópico constituye una causa importante de mortalidad materna (10 a 12 % de todas ellas). Esto representa una muerte por cada 1 000 embarazos ectópicos. Si el diagnóstico se efectúa precozmente, la mortalidad sólo debía reflejar el riesgo anestésico y el quirúrgico de una laparotomía programada; pero si está accidentado, la mortalidad se agrava en función del grado de anemia aguda y por el riesgo de una laparotomía urgente. (9)

El pronóstico de fertilidad es sombrío. El 50 % de las mujeres con embarazo ectópico no vuelven a concebir y sólo 50 % llegan a tener un hijo vivo. De las que vuelven a quedar gestantes 15 % repiten otro ectópico (Schoen, 1975) y si valoramos las que tienen una sola trompa y se les práctica cirugía conservadora, el riesgo de un embarazo ectópico se eleva a 20 %.(9)

Conclusiones
Para disminuir la morbilidad y mortalidad del embarazo ectópico es preciso un diagnóstico oportuno y precoz antes de aparecer las complicaciones, esto dependerá de una adecuada educación de la población sobre sus principales aspectos clínicos, evolución y riesgos, unido a un sistema de salud eficiente que se inicia desde el nivel primario hasta el hospitalario.

Bibliografía
1. Álvarez Sintes, R. Temas de Medicina General Integral, Tomo II. Editorial Ciencias medicas .2001, 37.

2. Botella Llusia G. Placenta Previa en Tratado de Ginecología. Patología Obstétrica. Editorial Científico Médica 1981. Capítulo XXXII, 671-94.

3. Hernández Cabrera, Jesús. Placenta previa: incidencia, algunas consideraciones y su repercusión en la morbimortalidad perinatal y materna, 1995-1996. Rev Cubana Obstet Ginecol, Mayo-ago. 1998, vol.24, no.2, p.92-97. ISSN 0138-600X.

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5. Rodríguez Hidalgo,N. Embarazo ectópico. Rev Cubana Obstet Ginecol 1995;21(1)

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Enviado por Dra. Saratania Crespo López
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Publicado Friday 12 de February de 2010